Actitudes y prácticas de los médicos de atención primaria ante el diagnóstico de la infección por virus de la inmunodeficiencia humana

Con objeto de disminuir el diagnóstico tardío y controlar la epidemia de sida, los Center for Disease Control (CDC) de EE. UU. han recomendado recientemente el cribado rutinario a toda la población entre 13 y 64 años que entre en contacto con el sistema sanitario. La propuesta se basa en la aceptación tácita por parte del paciente de todas las pruebas que se le hagan dentro de su proceso diagnóstico, a no ser que explícitamente se niegue a ello (cribado opt.-out). En EE. UU. se está instaurando este cribado de forma generalizada y en Europa existen recomendaciones a favor de la normalización de la prueba de VIH y otras medidas para reducir el diagnóstico tardío de la infección.
En España, la recomendación actual para hacer el diagnóstico de la infección por VIH es el cribado mediante la detección de anticuerpos en individuos potencialmente expuestos. Según esto, los profesionales deben preguntar a sus pacientes sobre la conducta sexual y el uso de drogas por vía parenteral, además de dar consejo asistido. Se debe ofrecer la prueba a toda persona que haya tenido conductas de riesgo y a las mujeres embarazadas durante el primer trimestre. Respecto al consentimiento informado, en las solicitudes de serología de atención primaria figura que hay que pedirlo para el VIH y se recomienda hacerlo de forma verbal, dejando constancia en la historia clínica. 
En nuestro medio, este modelo de diagnóstico de VIH simplificado consistiría en obviar la anamnesis dirigida a determinar si existen factores de riesgo de la infección y el consejo previo y hacer el consentimiento informado sin ofrecer un documento escrito aparte al paciente. La prueba se haría sencillamente como cualquier otra analítica, si el paciente acepta su realización. Como antecedente, se destaca la implantación sin mayores complicaciones de la prueba rutinaria en embarazadas. 
El objeto de este estudio ha sido explorar las actitudes y prácticas actuales de los médicos del primer nivel asistencial del servicio madrileño de salud respecto al diagnóstico de la infección por VIH según los protocolos actuales y el grado de aceptación de la introducción del diagnóstico de la infección VIH de forma simplificada 

Material y métodos Estudio observacional descriptivo transversal realizado en el ámbito de la atención primaria de salud de la comunidad autónoma de Madrid (CAM). Los centros de salud participantes fueron seleccionados de forma aleatoria en las 11 áreas sanitarias del Servicio Madrileño de Salud. Los sujetos del estudio fueron médicos de familia que ejercían en los centros de salud públicos de atención primaria de Madrid durante la duración del mismo. Se excluyó a los médicos residentes y médicos suplentes. 
Se definió «diagnóstico de VIH simplificado» como el cribado mediante serología de VIH, sin realizar anamnesis sobre comportamientos de riesgo ni consentimiento informado por escrito, aunque sí de forma oral.Se recogieron 7 variables de carácter sociodemográfico (edad, sexo, experiencia profesional en años, presión asistencial cuantificada como número de pacientes atendidos por día, relación profesional y personal con personas infectadas por VIH y formación recibida respecto al VIH en los últimos 5 años) que se pusieron en relación con las actitudes y prácticas respecto a la prueba de detección del VIH. 
Las encuestas fueron realizadas a través de llamadas telefónicas, previo contacto con los responsables de investigación de cada una de las áreas sanitarias. El coordinador médico de cada centro de salud, después de recibir información adecuada del estudio, facilitó la lista completa de médicos y aquellos que aceptaron participar en el mismo, así como el horario más apropiado para realizar las llamadas. Se realizó un máximo de tres llamadas por médico en el horario acordado desde enero de 2009 hasta enero de 2010.

Resultados 
Se realizaron un total de 210 encuestas. La mediana de edad de los médicos consultados fue de 43 años, con un rango entre 30 y 68 años. El 70% (IC del 99%, 62-77) eran mujeres. 
En cuanto a la experiencia profesional el 7,1% (IC del 99%, 3-11) tenían menos de 5 años trabajados como médicos de atención primaria, el 44,7% (IC del 99%, 39-55) entre 5 y 15 años y el 45,7% (IC del 99%, 37-53) más de 15 años. Un 84,8% (IC del 99%, 78-90) atendían entre 30-50 pacientes cada día y 14,8% (IC del 99%, 9-20) atendían a más de 50 pacientes al día. El 36,2% (IC del 99%, 28-43) de los médicos había recibido formación específica respecto a la infección por VIH/sida en los últimos 5 años. 
Refirieron atender en su consulta pacientes con infección por VIH un 89% de los médicos (IC del 99%, 84-94) con una mediana de 2 (0-15) pacientes diagnosticados de infección VIH/sida por cupo. Un 10,5% (IC del 99%, 5-15) manifestó tener algún amigo o familiar diagnosticado de infección por VIH. 
Hay que destacar que el 71,4% en su práctica habitual no pedía consentimiento informado por escrito. El 80,5% opinó que la obligatoriedad de realizar un consentimiento informado por escrito para solicitar la serología del VIH pero no para otras infecciones (p. ej., la lúes o la hepatitis B) contribuía a mantener del estigma de la infección por VIH. Un 97,1% tenía la autopercepción de ser un agente esencial en el diagnóstico de la infección por VIH y para un 75,2% la falta de tiempo no representaba un problema a la hora de abordar el diagnóstico de la infección por VIH en personas sin riesgo aparente. 
El análisis univariante destaca que un 28,6% de los médicos manifestó una actitud favorable hacia el diagnóstico simplificado y el 21% lo estaba realizando de facto. El 42% no refería dificultades de comunicación y un 39% se mostró indiferente hacia esta consideración en el diagnóstico de la infección por VIH. El 42% de los médicos consultados consideró que el modo de realización de la prueba de VIH según la práctica actual resultaba estigmatizante para los pacientes. 
Se observó una tendencia a una mayor realización del diagnóstico de VIH simplificado de facto en profesionales con menos años de práctica profesional, en mujeres y en aquellos con familiares o amigos afectados por la infección por VIH, así como un mayor porcentaje de médicos con dificultades de comunicación entre aquellos con mayor presión asistencial, aunque las diferencias no fueron estadísticamente significativas. 

Conclusiones 
En conclusión, 1 de cada 5 médicos del primer nivel asistencial del servicio madrileño de salud estaba ya realizando el diagnóstico simplificado de la infección por VIH, es decir, sin realizar la anamnesis sobre las prácticas de riesgo ni el consentimiento informado por escrito, y un tercio se mostró favorable al procedimiento. Los profesionales de forma mayoritaria no pedían consentimiento informado por escrito entregando un documento aparte a los pacientes (aunque sí pedían el consentimiento verbalmente), no identificaron la falta de tiempo como una barrera, no manifestaron dificultades de comunicación con los pacientes y opinaron que se hacía una excepción con esta infección comparándola con otras de similar forma de contagio. Además, la mayoría de estos médicos se identificó como agente de salud esencial en la detección de las personas infectadas por el VIH. En vista de la situación de la epidemia del VIH, con un 40% de retraso en el diagnóstico, urge tomar medidas para cambiar la situación actual. Entre ellas, la simplificación del diagnóstico en atención primaria respetando las decisiones y criterio de los profesionales, además de la autonomía y los derechos de los pacientes puede marcar la diferencia. 

Artículo original: Busto, M. J., L. Garcia San Miguel, et al. (2011). "[Primary care doctors attitudes and practices in the diagnosis of HIV infection]." Enferm Infecc Microbiol Clin 29(7): 490-496. [Resumen] [Artículos relacionados] [Artículos del autor]