El estudio SPARTAC plantea de hipótesis de que el comienzo temprano (lo mas cerca de la transmisión del virus) del TARV se asocia a un menor deterioro inmunológico.
El objetivo del estudio fue analizar el efecto de dos estrategias de tratamiento en comparación con el tratamiento estándar (no tratar a estos pacientes).
Pacientes incluidos: Pacientes con infección primaria por VIH (definida como la infección <6 meses y la existencia de < de 3 bandas en el WB).
Brazos de tramiento:
- TARV durante 12 semanas
- TARV durante 24 semanas
- No TARV
Endpoint primario: Analizar el tiempo hasta el descenso de CD4+ por debajo de 350 o el inicio de TARV. Los objetivos secundarios fueron la progresión a SIDA, la dinámica de CD4+ y CD8+ a la semana 96, la aparición de resistencias a la semana 120 y aparición de HTA entre otros.
A continuación se expone el diagrama de flujo de los pacientes incluidos en el estudio.
En la siguiente tabla se muestran las características basales de los pacientes analizados. Llama la atención que las cargas virales del VIH no son demasiado altas (que cabria esperar en una infección reciente).
Con respecto a la resultados: En el objetivo primario, hubo diferencias significativas al comparar el grupo que tomó tratamiento durante 48 semanas frente al grupo que no recibió tratamiento (SOC). No hubo diferencias entre el tratamiento estándar y los pacientes que recibieron tratamiento durante únicamente 12 semanas.
La mayoría de pacientes tratados recibieron Combivir/Kaletra y la mediana de seguimiento fue de 4,2 años. El tratamiento durante 48 semanas supuso un retraso significativo (de unas 65 semanas de mediana) en el tiempo hasta que los CD4 bajaban de 350 o se requería TARV de nuevo. Las diferencias eran más importantes en los pacientes con un tiempo de infección menor de 12 semanas.
En este grafico se muestra el cambio de la CVP desde la interrupción del TARV hasta la semana 60. Los pacientes tratados durante 48 semanas tuvieron cargas virales algo más bajas tras interrumpir el tratamiento (set point 0,44 log más bajo)
Los pacientes tratados durante 48 semanas en comparación con los no tratados, presentaron un mayor aumento de CD4+ en los cuatro años y medio de seguimiento (138 células [90, 185]).
En el estudio no hubo diferencias significativas entre los tres grupos en cuanto a eventos sida, muerte o efectos adversos graves.
No hubo diferencias en caída de CD4+ después de la interrupción del TARV en comparación con la caída de CD4+ en los que no comenzaron TARV (p=0.9). Al contrario de lo que muestra el estudio SMART, no se objetivaron aumentos de IL6 o caída del dimero D a la semana 4 después de comenzar TARV frente a los niveles basales. No hubo diferencias entre los tres grupos, en cuanto a los fallos virológicos en los pacientes que comenzaron TARV indefinido
Las conclusiones que se pueden sacar del estudio son las siguientes.
- El estudio SPARTAC es el estudio aleatorizado más grande que se conoce hasta la fecha en primoinfección y que incluye ambos sexos y pacientes de todos los continentes.
- El tratamiento durante 48 semanas se asocia con un atraso en el descenso de CD4 o la necesidad de comenzar TARV. El efecto era mayor cuando el TARV durante 48 semanas se comenzada mas cerca de la transmisión (p=0.09).
- En la comparación con los pacientes que no reciben tratamiento (tratamiento estandar), el TARV durante 48 semanas se asocia a una reducción significativa y mantenida durante 60 semanas de la CVP (0.44[0.25, 0.64] logaritmos) desde la suspensión del TARV y con aumento de CD4+ significativamente mayor.
- La interrupción del TARV en la primoinfeccion no se asocia a efectos dañinos; aparición de resistencias o aumento de CD4 después de comenzar TARV indefinida.
- El tratamiento durante 12 semanas en la infeccion reciente no aporta ningun beneficio.
Limitaciones:
A la presentadora del estudio se le preguntó sobre si los pacientes con infecciones diagnosticadas en las primeras 12 semanas no podrían ser los individuos más sintomáticos. Según el estudio, se valoraron los síntomas ( rash, adenopatias…) y no hubo diferencias en los 3 brazos ni en los pacientes diagnosticados antes o después de la semana 12. También como se ha comentado antes, llama la atención la carga viral plasmática tan baja al inicio del estudio, sabiendo que se trata de pacientes con infecciones muy recientes. Desde un punto de vista clínico, las diferencias no parecen especialmente relevantes como para cambiar la práctica clínica, pues no son muy diferentes al efecto esperable por el propio tiempo pasado en tratamiento, o como dijo Marck Waimberg en una pregunta a la presentadora: “Correr alarga la vida, pero te pasas la vida corriendo”.
Autor: Pablo Ryan, Hospital Infanta Leonor (Madrid)
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