El Arte de tratar a la tuberculosis en pacientes infectados por el VIH

En el Simposium llamado; dos epidemias que se juntan: la del VIH y la de la tuberculosis. William Burman de Denver, comenzó la primera sesión titulada: El Arte de tratar a la tuberculosis en pacientes infectados por el VIH.

La charla trató principalmente sobre el momento idóneo de comenzar TARV una vez que se comenzaba el tratamiento con tuberculostáticos. Ya se han publicado varios estudios a este respecto, y posiblemente aunque no se puedan sacar conclusiones solidas, sí que se pueden hacer recomendaciones sobre cual es el mejor momento y porqué.

En el estudio SAPIT, en los pacientes con CD4 por debajo de 200 la mortalidad fue significativamente menor en el brazo de pacientes que comenzaban TARV durante el tratamiento de la TB en comparación con los que diferían el tratamiento.

Es hora de encontrar una terminología estandarizada cuando hablemos de tratamiento de ambas infecciones. Según el orador, el tratamiento INMEDIATO (las dos primeras semanas), se asocia con menor riesgo de progresión y enfermedades oportunistas y con aumento de riesgo de presentar un síndrome de reconstitución inmune (SRI) y efectos adversos. El tratamiento TEMPRANO (durante los dos meses posteriores a comenzar el tratamiento para la TB) por el contrario se asocia a un mayor riesgo de progresión del VIH y menor riesgo de presentar un SRI potencialmente grave. 

En la figura anterior se muestra una simplificación a modo de esquema de los estudios más importantes en los últimos años según se utilice un tratamiento inmediato o temprano en pacientes coinfectados. Los estudios incluidos fueron el CAMELIA, STRIDE, SAPIT y el TBM. Es importante recalcar, que todos estos estudios son  heterogéneos entre ellos (ver mas adelante características basales) y con diferentes objetivos (unos valoran progresión a SIDA y otros mortalidad), por lo tanto a la hora de compararlos y realizar un metanálisis en un futuro habremos de tener mucha cautela.

Para simplificar esta heterogeneidad y dado que es muy difícil saber las causas de mortalidad (progresión de TB, SRI, otras…) el orador recomienda simplificar y únicamente medir la MORTALIDAD como único “end point “.

En los tres estudios mostrados: CAMELIA, STRIDE y SAPIT, existe una aumento en la mortalidad y progresión a SIDA (en los dos últimos) en los pacientes que comenzaban tratamiento de forma temprana en comparación con los que lo hacían de forma inmediata.

Esta asociación estaba directamente relacionada con los CD4 del paciente al comienzo del tratamiento. Así, al estratificar los datos por número de CD4, se evidenciaba que a menor cifra de CD4, el beneficio (menor mortalidad) de comenzar inmediatamente era mayor que en los pacientes con CD4 mas altos. Aunque por otro lado el riesgo de SRI era mayor, como se muestra en las siguientes diapositivas.

De estos estudios además hemos aprendido que los factores de riesgo para desarollar un SRI eran: tratamiento inmediato, CD4 bajos y la presencia de una TB confirmada. NO se asociaron muertes al SRI en ninguno de los estudios (si bien en el estudio STRIDE) hubo más muertes por “ TB” en el brazo de tratamiento inmediato.  En el estudio SAPIT, fueron mas frecuentes los cambios de TARV en los pacientes del tratamiento inmediato.

Por lo tanto la mortalidad es el mejor “end-point” ya que recoge mejor el riesgo de progresión a SIDA y los SRI graves. Es necesario poder llevar a cabo un metanálisis, intentado salvar las diferencias metodologicas de los estudios.

Si existe una inmunodepresión severa: se recomienda comenzar TARV durante las dos semanas posteriores. Esto a demostrado un beneficio GLOBAL a pesar del aumento de riesgo del SRI.  En los pacientes con CD4>50 se puede realizar un tratamiento temprano (dos meses). En los pacientes con afectación del sistema nervioso central, no hay beneficio al empezar de forma inmediata el TARV e incluso podría aumentar el riesgo de complicaciones. 

A partir de estos estudios, la palabra CO-TRATAMIENTO formará parte de la estrategia de manejo de estos pacientes.  Los pacientes con CD4<50 se recomienda realizar un tratamiento inmediato y los pacientes con CD4>50 se recomienda un tratamiento temprano (2-3 meses).

Cuando no se puede utilizar EFV en los pacientes con TB, las alternativas  son escasas. Habitualmente se utilizan pautas de tres análogos o se utilizan IPs junto con rifabutina. Esto se realiza debido a que la rifampicina puede bajar los niveles de IPs hasta casi el 100%. En la siguiente figura se muestran las concentraciones de Lopinavir cuando se administra con rifampicina y cuando el IP se administra a dosis mas altas de lo habitual.

El ensayo clínico ACTG 5290, analizará el co-tratamiento en pacientes que no pueden utilizar efavirenz. Se utilizaran tres brazos de tratamiento: 1) lopinavir 800/200 junto con dos AN y rifampicina, 2) lopinavir 400/200 junto con dos AN y rifabutina y 3) lopinavir 800/200 junto con raltegravir y rifabutina.  A las 48 semanas se valoran las siguientes variables: CD4, aparicion de SRI, toxicidad, necesidad de interrupcion de TARV y progresión de la TB.