La doctora Havlir presentó
los datos del estudio STRIDE (ACTG A5221): Estudio que evaluaba el tratamiento
inmediato (<2 semanas) frente al tratamiento temprano (2-8 semanas) del TARV
en pacientes infectados por el VIH en tratamiento para la tuberculosis.
El estudio era de fase IV,
aleatorizado, abierto y de estrategia.
Los criterios de inclusión
eran: Adultos infectados por el VIH (con CD4+<250) y con una TB con
diagnostico de certeza o diagnostico probable.
El estudio estaba formado
por dos brazos:
1.
Brazo de TARV inmediato (<2semanas)
2.
Brazo de TARV temprano (entre la semana 8 y 12)
El TARV fue el EFV+FTC+TDF
en todos los casos.
El objetivo primario fue la
mortalidad de cualquier causa y la aparición de enfermedades definitorias de
SIDA. El objetivo primario se evalúo a la semana 48 de comenzar el tratamiento
anti-TB. Como objetivos
secundarios se evaluaron, la seguridad, los cambios inmunovirológicos, el síndrome
de reconstitución inmune (SRI) y el pronóstico de la TB.
Con respecto al objetivo primario, no hubo diferencias
significativas entre los dos brazos. Si bien, en los pacientes con CD4+<50
del brazo de TARV temprano, la proporcion de muertes por cualquier causa y la
aparcion de enfermedades definitorias de SIDA eran significativametne mayores
en comparacion con el grupo que comenzaba antes de la segunda semana.
Como se muestra en el gráfico
la proporción de eventos fue mayor en el grupo de TARV temprano, sobretodo en
los pacientes muy inmunodeprimidos.
En la siguiente tabla se
muestran las causas de muerte durante el estudio según el brazo. Llama la
atención que en el brazo de TARV inmediato hay 14 muertes relacionadas con la
TB. La autora, comenta que estas muertes no son debidas al SRI, aunque es muy
difícil saberlo, ya que el diagnostico se basa en un la evolución clínica.
Asimismo la autora comenta que la mayoría de los pacientes procedía de África
donde la TB multirresistente es mas frecuente y los fracasos terapéuticos
conllevan a una mayor mortalidad (si bien en el estudio no hay datos microbiológicos
y este hecho afectaría también al otro brazo)
Uno de los objetivos
secundarios fue evaluar la respuesta inmunovirológica una vez comenzado el TARV
en los dos brazos. No hubo diferencias entre los dos brazos en el porcentaje de
pacientes indetectables ni en el cambio de CD4+.
Con respecto al síndrome de reconstitución
inmune (SRI), fúe mas frecuente en el brazo de TARV inmediato que en el brazo
del TARV temprano (11% frente a 5%, p=0.002, respectivamente). Los factores que
se asociaban a SRI fueron: inicio inmediato del TARV, carga viral del VIH alta
y tener una TB confirmada.
En conclusión, el TARV
inmediato (<2semanas), no reduce la incidencia de muertes o enfermedades
definitorias de sida (si bien el estudio sólo evalúa el pronostico hasta la
semana 48). En pacientes muy inmunodeprimidos (CD4+<50), el TARV inmediato
se asocia a un mejor pronostico. La toxicidad grado 3 o 4, es la misma en los
dos grupos. No hubo diferencias inmunovirologicas basales ni de seguimiento. El
SRI fue mas frecuente en el brazo del TARV inmediato. No se identifico ninguna
muerte por SRI.
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