Impacto del TARV precoz frente al TARV diferido sobre progresión de enfermedad y supervivencia en pacientes con infección por VIH naïve a los antirretrovirales que debutan con una enfermedad definitoria de SIDA: la experiencia de la cohorte piscis

La cohorte PISCIS  es una cohorte catalana de pacientes con infección por el VIH que inician seguimiento en los hospitales participantes desde 1998. El seguimiento se realiza de acuerdo a los criterios clínicos de cada centro, aunque hay unos  controles de calidad centralizados y periódicos.

Los objetivos de la cohorte PISCIS son:

1. Describir las características sociodemográficas, epidemiológicas y clínico-biológicas de los nuevos diagnósticos de VIH, así como su evolución en el tiempo

2. Describir la historia “natural” de la infección por VIH y de los patrones de morbi-mortalidad en la era del HAART

3. Estimar  la efectividad de la terapia antiretroviral en nuestro ámbito

4. Describir los patrones de uso en la prescripción de la terapia antiretroviral (ARV), así como de los servicios sanitarios.

La producción científica de la cohorte piscis es amplia y de suma importancia. Se resumen  las conclusiones de los diferentes estudios publicados en nombre de la cohorte Piscis.

1. Las características epidemiológicas de los nuevos diagnósticos confirman que la mayoria de contagios se ha producido por relaciones sexuales, que la edad al diagnóstico tiende a estabilizare y, que el porcentaje de población inmigrada tiene una tendencia al alza

2. El porcentaje de casos que se han diagnosticado tarde se acerca al 50%, siendo mayor en los pacientes heterosexuales de mayor edad

3. Los pacientes diagnosticados por encima de los 50 años, presentan unas características diferentes. Estos pacientes en general presentaron una buena respuesta inmunovirologica al TARV.

4. Aproximadamente el 80 % de los casos estan siendo tratados, no habiendo diferencias por nacionalidad, edad o grupo de transmisión

5. La estimación de la efectividad mediante modelos causales ha demostrado el efecto beneficioso de la HAART en nuestra cohorte.

6. Entre los VR a los dos años, el incremento era mayor para  todos los niveles iniciales de CD4 llegándose en todos ellos a estabilizar a los 4 años, siendo un estos pacientes la edad un factor de peor pronótico en la inmunoreconstitución.

·     7. Los determinantes de progresión a SIDA o muerte son : CD4 < 200, CV >= 100.000 copias/ml, coinfección por HCV y haber empezado HAART antes de 2001.

En el último congreso de GESIDA celebrado en Madrid, La cohorte PISCIS ha presentado un trabajo cuyo objetivo fue analizar el impacto sobre progresión de enfermedad y supervivencia del momento del comienzo del TARGA, globalmente y según los diferentes tipos de eventos definitorios de SIDA (TB, PCP, otras infecciones oportunistas, sarcoma de Kaposi [SK], y linfoma).

Antecedentes/Objetivo: El estudio ACTG A5164 ha demostrado que en pacientes con infecciones oportunistas (OI) el comienzo precoz del tratamiento antieretroviral (TARGA) (< 15 días) resulta en menor progresión del SIDA/muerte que TARGA diferidos (entre 15 y 270 días). Sin embargo, más del 60% de los pacientes de este ensayo tenía neumonía por P. jiroveci (PCP), por lo cual no es posible extrapolar estos resultados a otros eventos definitorios de SIDA que estaban infrarepresentados y a los pacientes con tuberculosis (TB), que fueron excluidos.

Material y métodos: Se clasificó el TARGA como “precoz” (< 30 días después del diagnóstico del evento definitorio de SIDA) o “diferido” (30-270 días) en pacientes no tratados previamente con antirretrovirales de la cohorte PISCIS (1998-2006). Los factores de riesgo asociados a la variable combinada nuevo evento definitorio de SIDA/muerte fueron identificados mediante modelos de regresión de Cox.

Resultados: Se estudiaron 657 pacientes (80% hombres). El principal factor de riesgo para la adquisición del VIH fueron las relaciones heterosexuales (42%). La mediana de (RIQ) de células CD4+ y carga viral del VIH-1 fueron 48 (19-138) células/μL y 5,36 (4,96 a 5,69) log10 copias/mL, respectivamente. En cuanto a eventos definitorios de SIDA, 202 (31%) pacientes tuvieron PCP, 157 (24%) TB, 195 (30%) otras infecciones oportunistas (52 candidiasis esofágica, 43 toxoplasmosis cerebral, el 22 PML, 16 criptococosis extrapulmonar), 70 (11%) SK, y 33 (5%) linfoma. Un total de 309 (47,03%) pacientes recibieron TARGA precoz, 63 (9,6%) experimentaron un nuevo evento definitorio de SIDA, 75 (11,4%) fallecieron, y 127 (19,3%) experimentaron un evento combinado variable com- binada (progresión de enfermedad o muerte). En el análisis multivariado, los pacientes que inician TARGA > 30 días después de una enfermedad definitoria de SIDA tienen un riesgo significativamente mayor de progresión de enfermedad y muerte (p = 0,002; HR 1,79, IC95%, 1,24-2,59). Otros factores asociados con un peor pronóstico fueron linfoma (en comparación con TB, p = 0,001), PCP (en comparación TB, p =. 04), el sexo masculino (p = 0,04), edad > 55 años (en comparación con < 35 años, p = 0,003), y el año de diagnóstico (1998-2001 frente a 2002-2006, p = 0,03). Aplazar el TARGA se asoció significativamente con un mayor riesgo de progresión de enfermedad y la muerte en el PCP (p = 0,02) y otras infecciones oportunistas (p = 0,03), y se observó una tendencia en los pacientes con tuberculosis (p = 0,055). El momento del comienzo del TARGA no tenía ningún impacto en el pronóstico de pacientes con sarcoma de Kaposi o linfoma.

Conclusiones: El inicio precoz de la terapia HAART resultó en menor probabilidad de progresión de enfermedad o muerte en pacientes con PCP, otras infecciones oportunistas y, posiblemente, TB. Para el SK y el linfoma este beneficio no se observó.

Los resultados ofrecidos por una cohorte de pacientes tan grande siempre son muy interesantes, sobretodo si además son de ámbito nacional. Sin embargo los resultados o conclusiones presentadas en este congreso, no aportan nada nuevo a lo que ya se ha visto en ensayos clínicos aleatorizados de reciente publicación. Por ejemplo el estudio ACTG A5164 ha demostrado que en pacientes con infecciones oportunistas (OI) el comienzo precoz del tratamiento antieretroviral (TARGA) se asocia a una menor mortalidad. Los estudios aleatorizados que se han publicado posteriormente y que avalan un inicio precoz en pacientes coinfectados por TB, son el estudio SAPIT y el CAMELIA. Sin bien es cierto que estos últimos estudios han sido realizados en países en vías de desarrollo, por lo que posiblemente no sean aplicables totalmente a nuestro ámbito.

CONCLUSIONES DEL ESTUDIO ACTG A5164

CONCLUSIONES DEL ESTUDIO SAPIT

1. En paciente coinfectados por VIH y TB, comenzar TARV de forma simultanea al tratamiento de la TB, reducia la mortalidad en un 56% (95% CI, 21 to 75).

2. La tasa de mortalidad ascendia de 5.4 por 100 p/a a 12.1 por 100 p/a en los casos en los que se esperaba a completar el tratamiento antiTB para iniciar el TARV.

CONCLUSIONES DEL ESTUDIO CAMELIA.

1. La mortalidad se reducía en un 34% cuando el TARV se iniciaba a las 2 semanas de comenzar el tratamiento antiTB en comparación la estrategia de iniciarlo a las 8 semanas.

2. Independientemente del brazo del estudio, el TARV es altamente eficaz ( el 95% de los participantes, estaban indetectables)

3. A pesar de presentar CD4+ muy bajos, la adherencia fue muy alta.

4.     El iniciar el TARV 2 semanas después del tratamiento antiTB podría salvar 150000 de las 450000 muertes relacionadas con la coinfección por VIH/TB

C. Manzardo1, A. Esteve2, N. Ortega2, D. Podzamczer3, S. Riera4, F. Segura5, L. Force6, C. Tural7, J. Casabona2, J.M. Miró1 y Cohorte Piscis2

1Hospital Clínic/IDIBAPS/Universidad de Barcelona, Barcelona. 2Centre d’Estudis Epidemiològics sobre ITS/VIH/SIDA de Catalunya, Badalona. 3Hospital Universitari de Bellvitge-IDIBELL, L’Hospitalet de Llobregat. 4Hospital Son Dureta, Palma de Mallorca. 5Hospital de Sabadell, Sabadell. 6Hospital de Mataró, Mataró. 7Hospital Universitari Germans Trias i Pujol, Badalona.