La neumonía por P. Jiroveci (NPJ) puede aparecer cuando la cifra de CD4+ es inferior a 200. Ha sido la enfermedad indicativa de sida más frecuente y la primera en la que se demostró la eficacia de la quimioprofilaxis. Aunque su incidencia ha disminuido con el TARV, sigue siendo la forma más común de manifestación de sida en pacientes que no saben que están infectados por el VIH.
Según todas las recomendaciones y guias al profilaxis primaria para la NPJ debe iniciarse cuando la cifra de CD4+ sea inferior a 200/l o siempre que exista alguna enfermedad definitoria de sida, candidiasis oral o fiebre inexplicada de más de 20 días de duración. La combinación de trimetoprima-sulfametoxazol (TMP- SMX) se considera el fármaco de elección por su eficacia, comodidad y relación entre coste y beneficio. Los primeros estudios se llevaron a cabo con dosis diarias de TMP-SMX de 160/800 mg (1 comprimido “forte”) pero posteriormente se ha demostrado que la tolerancia es mejor y la eficacia similar con tres comprimidos “forte” a la semana.
Según un estudio publicado en el NEJM por el Dr. Juan Carlos Lopez Bernaldo de Quiros de Madrid, en pacientes con TARV se podía suspender tanto la profilaxis primaria como secundaria frente a la NPJ una vez que los CD4+ estuviesen por encima de 200 durante al menos 3 meses. Por ello, se considera que la profilaxis primaria puede suspenderse cuando se cumplen los siguientes requisitos:
TARV durante al menos 6 meses, con respuesta inmunológica y virológica durante un mínimo de 3 meses (una cifra de linfocitos T CD4+ superior a 200/l y la carga viral indetectable)
Sin embargo, existen pocos datos sobe la verdadera incidencia de la NPJ o seguridad de discontinuar la profilaxis primaria en pacientes con CD4 por debajo de 200 y virologicamente indetectables.
Por esta razón la cohorte COHERE (The Opportunistic Infections Project Team of the Collaboration of Observational HIV Epidemio- logical Research in Europe) estudió a mas de 23000 pacientes de 12 países europeos que comenzaron a tomar TARV después del año 1997. Se calcularon las tasas de incidencia de NPJ.
Se diagnosticaron 252 casos durante 107,016 personas-año de seguimiento (p-a-s). La profilaxis primaria disminuía la incidencia de NPJ en aquellos pacientes con CD4+ de 100 o menos (RR adjustado , 0.41; IC del 95%, 0.27–0.60), pero no asi en los pacientes con CD4+ entre 101– 200 (RR ajustado, 0.63; IC del 95%, 0.34–1.17).
La incidencia de NPJ en los pacientes que tomaban profilaxis con CD4+ entre 101 y 200 cuya CVP era <400, fue de 2.1 casos por 1000 pas; 7 eventos, mientras que hubo 1.2 casos por 1000 pas en los pacientes que no tomaban profilaxis (RR ajustada, 1.65; IC del 95%, 0.33–8.15).
Entre los pacientes con TARV y con CD4 entre 101 y 200 que abandonaron la profilaxis para la NPJ la incidencia de NPJ fue de 0 casos por 1000 Pas, (IC del 95%, 0.0–2.7 casos por 1000 pas; 0 eventos ocurrieron durante 1363 pas) (IC del 95% CI, 0.8–4.3 casos por 1000 pas)
Como conclusión, la incidencia de la NPJ en pacientes con infección por VIH indetectable que recibían TARV y cuyos CD4+ >100 fue baja con independencia de la utilización de profilaxis. La discontinuación de la profilaxis, puede ser segura en paciente con CD4+ entre 101 y 200 que están indetectables.Articulo completo: http://www.cphiv.dk/portals/0/files/PCP_online_CID2010.pdf
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