El efavirenz (EFV) produce diversos síntomas neuropsiquiátricos (mareo, somnolencia, insomnio, sueños vívidos, confusión, ansiedad, despersonalización, etc.) en más del 50% de los casos, los cuales, aunque suelen remitir en las primeras 2‐4 semanas, obligan a interrumpir el tratamiento en un pequeño porcentaje de los casos. Se aconseja evitar este fármaco en pacientes con trastornos psiquiátricos mayores, aunque en un estudio aleatorizado el riesgo de depresión fue similar con EFV que con los IPs. Aunque otros farmacos, como la zidovudina, pueden provocar síntomas neurológicos, éstos son mucho menos frecuentes que los de EFV.
Etravirina (ETR) es un NN de nueva generación activo en pacientes con infección VIH con mutaciones de resistencia frente a EFV y NVP. Los ensayos clínicos DUET 1 y 2 se diseñaron para analizar la eficacia y seguridad de ETR en pacientes con experiencia previa al TARV. (Ensayos multinacionales, paralelos, aleatorizados y doble ciego de ETR frente a placebo). Todos los pacientes recibieron DRV/r y AN según terapia optimizada. En la semana 96, el análisis combinado de ambos estudios señalaba que la eficacia de ETR más terapia optimizada fue superior al grupo comparador: 57% frente al 36% respectivamente (p<0,001). El 91% de los pacientes asignados a ETR que alcanzaron una CVP <50 copias en la semana 48 persistían con la misma eficacia virológica en la semana 96. Por otra parte el número de eventos clínicos asociados a sida o muerte fue menor en el grupo que recibió ETR (p=0,06) y alcanzó diferencias estadísticamente significativas cuando se compararon los pacientes de ambos grupos que además utilizaban ENF. La tolerancia a la ETR fue buena, su efecto secundario más frecuente fue un exantema leve o moderado (el 2% suspendió ETR).
Los efectos adversos relacionados con los fármacos antirretrovirales son una causa importante de mala adherencia, fracaso terapéutico y un factor precipitante para el cambio de TARV. El efavirenz (EFV) es uno de los ARV preferidos por los médicos que se dedican al VIH. Como se ha comentado con anterioridad sus efectos adversos sobre el sistema nervioso central (SNC) son comunes y aunque la mayoría son transitorios, en una minoría significativa de individuos pueden ser persistentes.
En general, diferenciar entre un efecto adverso de un farmaco y sintomas producidos por un problema neuropsiquiátrico (diferente al farmaco y por un problema neurologico o psiquiatrico de base) puede llegar a ser muy difícil.
Previamente se ha demostrado que el cambio directamente de EFV a ETR es viable desde el punto de vista farmacocinético. El objetivo de este estudio fue investigar el impacto de cambiar a ETR en pacientes con efectos adversos neuropsiquiatricos en pacientes que tomaban EFV.
MÉTODOS
Se realizó un estudio aleatorizado, controlado con placebo, doble ciego de fase 4 estudio en tres sitios de estudio del Reino Unido: Chelsea & Westminster (Londres), Royal Sussex County Hospital (Brighton) y el Hospital St. Mary's (Londres). Todos los pacientes tratados con EFV con CVP indetectable de VIH-ARN (menos de 50 copias / ml) durante al menos 12 semanas con síntomas del SNC. Los pacientes reclutados eran asignados al azar a uno de dos brazos, como se ilustra en el diagrama de flujo. La primeras 12 semanas se realizo un doble ciego seguida de una fase de 12 semanas de estudio abierto.
RESULTADOS
Se incluyeron a 38 pacientes varones, se inscribieron 37 caucasicos, con una edad media de 43 años. Todos tenían el VIH-ARN <50 copias / ml al inicio y con un promedio de CD4 de 468 (RIC 378-580) células/mm3. Los analogos de base fueron los siguientes: TDF / FTC el 29%, TDF/ FTC como combinación fija con EFV 29%, 29% ABC/3TC, ABC / TDF 8% y 5% TDF/3TC. La mediana de duración de la exposición a EFV fue de 21 meses.
Cuatro pacientes abandonaron el estudio: 1 en el brazo de la ETR y 3 en el grupo del EF.
Los efectos adversos (EA) basales fueron similares en los dos brazos con un 90% y 88,9% en el brazo del la ETR y EFV respectivamente, informaron al menos un EA G2-4. El insomnio fue más común en el brazo del ETR que en el de EFV (75% vs 38,9%, p = 0,024).
Desde la semana 12 a la semana 24 (fase abierta), no hubo más cambios significativos en todos los grados de EA en el brazo de ETV, en cambio si que hubo una reducción significativa en sueños anormales en el grupo de EFV (63% a 20%; p = 0,023).
Desde el inicio hasta la semana 12, el número promedio de EA G2-4 cayó de 4 a 1,5 (p = 0,08) en el brazo de ETR y se mantuvieron sin cambios en el grupo de EFV. El cambio de EFV a ETR tradujo en una disminución significativa del colesterol total y LDL, sin cambios en el colesterol HDL (ver tabla abajo).
Se incluyeron a 38 pacientes varones, se inscribieron 37 caucasicos, con una edad media de 43 años. Todos tenían el VIH-ARN <50 copias / ml al inicio y con un promedio de CD4 de 468 (RIC 378-580) células/mm3. Los analogos de base fueron los siguientes: TDF / FTC el 29%, TDF/ FTC como combinación fija con EFV 29%, 29% ABC/3TC, ABC / TDF 8% y 5% TDF/3TC. La mediana de duración de la exposición a EFV fue de 21 meses.
Cuatro pacientes abandonaron el estudio: 1 en el brazo de la ETR y 3 en el grupo del EF.
Los efectos adversos (EA) basales fueron similares en los dos brazos con un 90% y 88,9% en el brazo del la ETR y EFV respectivamente, informaron al menos un EA G2-4. El insomnio fue más común en el brazo del ETR que en el de EFV (75% vs 38,9%, p = 0,024).
Desde la semana 12 a la semana 24 (fase abierta), no hubo más cambios significativos en todos los grados de EA en el brazo de ETV, en cambio si que hubo una reducción significativa en sueños anormales en el grupo de EFV (63% a 20%; p = 0,023).
Desde el inicio hasta la semana 12, el número promedio de EA G2-4 cayó de 4 a 1,5 (p = 0,08) en el brazo de ETR y se mantuvieron sin cambios en el grupo de EFV. El cambio de EFV a ETR tradujo en una disminución significativa del colesterol total y LDL, sin cambios en el colesterol HDL (ver tabla abajo).
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