Efecto de los fármacos antirretrovirales acompañantes en la respuesta al tratamiento con interferón pegilado y ribavirina en pacientes coinfectados por VIH-VHC

Antecedentes/Objetivo: El efecto de los fármacos antirretrovirales acompañantes (FAA) en la respuesta al tratamiento con interferón pegilado (PEG-IFN) y ribavirina (RBV) sigue siendo incierto. Nosotros hemos evaluado el efecto de los FAA, particularmente abacavir (ABC), en la respuesta al PEG-IFN y RBV en pacientes coinfectados por VIH/ VHC.

Métodos: Hemos realizado un análisis retrospectivo de 2 cohortes de pacientes coinfectados por VIH/VHC que iniciaron PEG-IFN y RBV entre enero de 2001 y junio de 2007 en 45 centros españoles (GESIDA 3603 y GESIDA 5006 )La variable principal de evaluación fue la res- puesta viral sostenida (RVS) definida como una carga viral indetectable de VHC a las 24 semanas de haber suspendido PEG-IFN y RBV. La valoración de posibles asociaciones entre RVS y las características basales de los pacientes (incluyendo los FAA) se llevó a cabo mediante modelos de regresión logística. Todos los análisis se llevaron a cabo por intención de tratamiento (ITT).

Resultados: Se incluyeron en total 1.701 pacientes, 63% infectados por genotipo (G) 1-4, 88% recibían TARGA. Los factores que se asociaron de manera independiente con RVS fueron G2-3, RNA-VHC < 500K IU/ mL y categoría clínica del CDC A o B. Tras ajustar por categoría CDC, G, RNA-VHC y dosis RBV/kg de peso, la odds ratio ajustada (AOR) de RVS para los pacientes sin TARGA fue 1,31 (IC95% 0,91-1,88; P = 0,144). Tomando la combinación de TDF+3TC/FTC como referencia, las AOR de RVS de las diferentes combinaciones de análogos de nucleósidos (CAN) fueron los que se muestran en la tabla. No encontramos diferencias significativas entre las diferentes CAN tras la repetición de este mismo análisis para pacientes que están recibiendo dosis de RBV < 800 mg/kg, < mediana y < primer cuartil. Tampoco encontramos diferencias entre las diferentes CAN cuando estudiamos el subgrupo de pacientes con G1-4 y ARN-VHC > 500K ajustando por categoría CDC y/o dosis de RBV/kg.

Conclusiones: Nuestros resultados sugieren que con la excepción del AZT, los FAA no tienen efecto sobre la respuesta al PEG-IFN y RBV en coinfectados por VIH/VHC. En este contexto, el ABC no compromete el resultado del tratamiento.

Discusion

El uso simultaneo de INF y RBV  con el TARV puede afectar a la eficacia y la seguridad de ambos. El efecto de los diferentes fármacos antirretrovirales en la respuesta virológica sostenida (RVS) en los pacientes coinfectados por VIH y VHC ha sido tema de debate en los últimos años. Se han publicado varias estudios retrospectivos sobre el efectos perjudicial del ABC en la RVS. Por el contrario en estudios donde la RBV se ajustaba por peso, no se encontraba esta asociación. A continuación de detallan algunos de estos estudios.

En un estudio publicado por los sevillanos del hospital de Valve el Dr. Pineda incluia a 250 pacientes y evalua la RVS según estuviesen tomando abacavir/lamivudina o tenofovir/emtricitabina.  En un análisis por intención de tratar, el 29% de los pacientes con  ABC y un 45% de los pacientes con TDF alcanzaron una RVS (p=0.02). Entre los pacientes con dosis bajas de ribavirina el 20% de los que utilizaban ABC frente al 52% de los que utilizaban TDF alcanzaron una RVS ( diferencia estadísticamente significativa, únicamente en los paceintes con dosis bajas de RBV y no en los pacientes con dosis mayores de 13mg/kg dia. Por lo tanto, los pacientes que recibían ABC presentaban menos RVS que los pacientes que recibían TDF.  Estos mismos resultados ya se vieron en un trabajo anterior publicado por la Dr. Eugenia Vispo en donde el ABC presentaba una tendencia a la peor RVS en los pacientes con dosis bajas de ribavirina. Los autores hipotetizaban que podía existir una interferencia en la via metabolica entre el ABC y la RBV.

Mecanismo propuesto por el grupo del Dr. Vicente Soriano para la competición intracelular del los análogos de la guanosina ABC y RBV.

Un estudio retrospectivo publicado en el 2008 por el equipo del hospital clinic de Barcelona,  incluía a 244 pacientes coinfectados que eran tratados con interferón pegilado y ribavirina ajustada a peso. El objetivo primario de este estudio fue valorar el efecto del ABC en la respuesta virológica sostenida (RVS). El estudio concluía que el ABC no se asociaba a fallo en la obtención de una RVS. Se encontró una asociación  entre el genotipo 4 y la mayor edad con la falta de RVS. Los pacientes con ABC presentaban una RVS de 46% frente a 46% de los pacientes sin ABC. (P=1).  El estudio publicado por el Dr. Juan Berenguer es parecido a este, si bien, el numero de pacientes que reúnen las dos cohortes de pacientes es muy superior y a la hora de ponderar todos los estudios, este es el mas importante ya que a parte de ser una cohorte de reconocido prestigio metodológico, utiliza la RBV por peso.  De todas formas si siguen existiendo dudas, la única forma será con un estudio aleatorizado.

Efecto de los fármacos antirretrovirales acompañantes en la respuesta al tratamiento con interferón pegilado y ribavirina en pacientes coinfectados por VIH-VHC

J. Berenguer 1, M.A. von Wichmann 2, C. Quereda 3, S. Arponen 4, J. Mallolas 5, J. López Aldeguer 6, J. Álvarez Pellicer 7, J. de Miguel8, J.M. Bellón 1 y J. González García 7

1Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid. 2Hospital Donostia, San Sebastián. 3Hospital Ramón y Cajal, Madrid. 4Hospital Infanta Leonor, Madrid. 5Hospital Clínic, Barcelona. 6Hospital La Fe, Valencia. 7Hospital La Paz, 8Hospital Príncipe de Asturias, Madrid.